Inhaltsverzeichnis
- Widerspruch gegen Krankenkasse einlegen – so gehen Sie vor
- Ärztliche Bescheinigungen und Dokumente auswählen
- Das Widerspruchsschreiben
- MDK Gutachten anfordern
- Widerspruch eingereicht – wie geht es weiter?
- Vorlage: Widerspruch gegen Krankenkasse bei Ablehnung einer Kostenübernahme (Musterbrief)
- Krankenkasse reagiert nicht auf Widerspruch – was tun?
- Beschwerde bei der Aufsichtsbehörde
- Die Untätigkeitsklage
- Rechtsberatung durch einen Fachanwalt
Es gibt Leistungen, welche die Krankenkasse nur auf Antrag gewährt – beispielsweise Reha-Maßnahmen und Kuren. Wird ein entsprechender Antrag abgelehnt, besteht die Möglichkeit, Widerspruch gegen die Entscheidung der Krankenkasse einzulegen. Damit der Widerspruch erfolgreich ist, müssen ein paar Details beachtet werden.
Widerspruch gegen Krankenkasse einlegen – so gehen Sie vor
Die Kostenübernahme der Reha-Maßnahme wird nicht bewilligt oder das Krankengeld wird eingestellt – Gründe für einen Widerspruch gegen die Krankenkasse gibt es zahlreiche.
Grundsätzlich muss die Krankenkasse auf einen Antrag innerhalb von drei Wochen reagieren – wird ein Gutachten des Medizinischen Dienstes notwendig verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Bewilligt die Krankenversicherung eine Behandlung oder Zahlung nicht, kann ein Widerspruch eingelegt werden.
Ärztliche Bescheinigungen und Dokumente auswählen
Krankenkassen sind gesetzlich dazu verpflichtet, zu prüfen, ob Leistungen medizinisch notwendig und wirtschaftlich sind, bevor sie für diese bezahlen. Geregelt ist dies in § 12 des Fünften Sozialen Gesetzbuchs (SGB V). Dadurch soll verhindert werden, dass unnötig hohe Kosten im Gesundheitssystem entstehen.
Mitarbeiter der Krankenasse sind daher dazu verpflichtet, jeden Einzelfall zu betrachten und zu erwägen, ob die beantragte Maßnahme wirklich notwendig ist oder ob es eine günstigere Alternative gibt. Daher ist es wichtig, jede beantragte Maßnahme gut zu begründen – am besten bereits zum Zeitpunkt des Antrages, nicht erst im Widerspruch.
Ein guter Widerspruch stützt sich vor allem auf eine ärztliche Bescheinigung über den Gesundheitszustand. Eine gute Begründung beinhaltet vor allen die folgenden Unterlagen:
- Ärztliches Attest oder Verordnung
- Persönliche Erklärung und/ oder Erklärung des Arztes über den Gesundheitszustand des Patienten und die Notwendigkeit der Maßnahme
- Weitere Dokumente, die den Gesundheitszustand oder andere Aspekte der Begründung belegen
Eine Begründung sollte zunächst ein persönliches Schreiben und ein ärztliches Attest beinhalten. Es empfiehlt sich, den behandelnden Arzt darum zu bitten, im Rahmen des Attests oder einer Verordnung auf den individuellen Gesundheitszustand einzugehen. Schreibt der Arzt ein paar Worte dazu, erhöhen sich die Chancen auf eine Genehmigung.
Dem Antrag sind außerdem alle weiteren Unterlagen beizufügen, welche die eigene Argumentation untermauern könnten. Werden spezielle Gründe für die Notwendigkeit einer Maßnahme genannt, sollten diese bewiesen werden können. Wer versäumt hat, den Antrag direkt derart ausführlich zu gestalten, sollte spätestens im Rahmen des Widerspruchverfahrens eine ausführliche Begründung für die Maßnahme einreichen.
Das Widerspruchsschreiben
Für den Widerspruch als solchen genügt ein formloses Schreiben (s. Vorlage unten). Dieses muss gemäß § 84 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) innerhalb einer einmonatigen Frist eingereicht werden. Benötigt werden außerdem das Aktenzeichen und Datum des Ablehnungsschreibens, damit sich der Widerspruch ordnungsgemäß und eindeutig auf dieses beziehen kann. Eine entsprechende juristische Aufklärung über die Möglichkeit eines Widerspruchs inklusive Fristsetzung sollte der Ablehnung beigefügt sein.
Für die Frist zählt der Zeitpunkt des Zugangs – das bedeutet, der Brief muss grundsätzlich bei der Krankenkasse eingegangen sein. Das Abschicken innerhalb der Frist reicht nicht aus. Zumindest muss das Schreiben so früh eingesendet werden, dass mit Zugang innerhalb der Frist gerechnet werden darf. Idealerweise wird der Widerspruch jedoch mit einem Einschreiben versendet, das den Zugang nachweist.
Fehlt bei dem Ablehnungsschreiben ein Hinweis auf die Möglichkeit eines Widerspruchs, haben Sie die Möglichkeit, den Widerspruch innerhalb eines Jahres einzureichen. Sollte es zu einem Streit kommen, kann es jedoch schwierig werden, nachzuweisen, dass der Widerspruchshinweis fehlte.
Es empfiehlt sich daher grundsätzlich, den Widerspruch so zeitnah wie möglich zu verfassen. Wenn Sie dennoch mehr Zeit benötigen, haben Sie die Möglichkeit, allgemein zu widersprechen und eine ausführliche Begründung nachzureichen. In diesem Fall sollten Sie im Widerspruchsschreiben vermerken, dass eine ausführliche Begründung oder zusätzliche Dokumente nachgereicht werden. Benennen Sie dafür am besten eine konkrete und realistische Frist.
Auch wenn bereits im Antrag eine ausführliche Begründung vorhanden war, sollte dem Widerspruch eine gute Begründung beigefügt werden. Wer die Möglichkeit hat, seinen Arzt erneut um eine Stellungnahme zu bitten, sollte dies wahrnehmen. Der Widerspruch muss am Ende handschriftlich unterschrieben werden.
MDK Gutachten anfordern
Es ist möglich, dass sich die Krankenkasse in ihrer Ablehnung auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (früher als MDK bekannt) beruft. Ist dies der Fall, sollte das Gutachten unbedingt angefordert werden. Nur so ist es möglich, die Argumente des Medizinischen Dienstes genau nachzuvollziehen und Stellung zu nehmen. Wer die Argumente aus erster Hand kennt, kann die besten Gegenargumente finden. Patienten haben in dem Fall ein Recht darauf, das Gutachten einzusehen.
Widerspruchsbegründungen sind für Laien nicht immer leicht zu verfassen. Wenn Sie Hilfe benötigen und Klarheit über Ihre Rechte gegenüber der Krankenversicherung erhalten möchten, können Sie sich an verschiedene Stellen wenden.
Die Sozialverbände und Verbraucherzentralen sind beispielsweise gute erste Beratungsstellen. In komplizierten Fällen sollte jedoch in jedem Fall ein Fachanwalt für Sozialrecht, der sich auf Krankenversicherungsrecht spezialisiert, eingeschaltet werden. Letztlich kann nur der professionelle Rechtsberater sicher über die Sachlage aufklären.
Widerspruch eingereicht – wie geht es weiter?
Normalerweise sollte sich die Krankenkasse innerhalb weniger Wochen zurückmelden. Krankenkassen sind dazu verpflichtet, den Fall im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens neu zu prüfen. Dabei müssen alle neuen Argumente in Betracht gezogen werden.
Entscheidet die Krankenkasse sich, die Leistung doch zu bezahlen, wird dies Abhilfe genannt. Bleibt sie bei ihrer Ablehnung, wird der Fall automatisch an den Widerspruchsausschuss der Krankenkasse geleitet. Dieser muss innerhalb von drei Monaten eine Entscheidung treffen und den Patienten über die Entscheidung informieren.
Der Widerspruchsausschuss ist ein unabhängiges Gremium aus Versicherten- und Arbeitervertretern. Er prüft Fälle auch dann, wenn die Krankenkasse einem Widerspruch nur teilweise Abhilfe leistet. Werden also nur Teile der geforderten Leistung bewilligt, geht der Rest der Entscheidung ebenfalls an den Ausschuss. Der Ausschuss entscheidet dann nur noch über die ausstehenden Leistungen.
Immer wieder werden Fälle bekannt, in denen die Krankenkasse Briefe an die Patienten verschickt, die darauf hinweisen, dass die Erfolgschancen eines Widerspruchs gering sind. In diesen Briefen werden Patienten dann gefragt, ob sie ihren Widerspruch aufrechterhalten möchten. Häufig sind die Schreiben verunsichernd und sollen dazu verleiten, den Widerspruch gegen die Krankenkasse zurückzunehmen. Dies ist allerdings eine unschöne Praktik, die allein der Verunsicherung des Patienten dient und keine rechtskräftige Aussage beinhaltet.
Fachanwalt.de-Tipp: Patienten müssen auf diese Schreiben gar nicht reagieren. Nehmen Sie Ihren Widerspruch also nicht zurück, sondern warten Sie die endgültige Entscheidung des Gremiums ab.
Wird der Widerspruch gänzlich abgelehnt, besteht immer noch die Möglichkeit, vor Gericht zu ziehen. In diesem Fall sollte jedoch dringend ein Fachanwalt für Sozialrecht eingeschaltet werden. Dieser kann rechtsicher über den Einzelfall beraten und die Chancen eines erfolgreichen Gerichtsprozesses einschätzen. Entscheidet sich ein Patient für den Gerichtsweg, führt dieser vor das zuständige Sozialgericht.
Vorlage: Widerspruch gegen Krankenkasse bei Ablehnung einer Kostenübernahme (Musterbrief)
Der Widerspruch kann durch ein formloses Schreiben geschehen. Sie müssen sich daher nicht streng an die folgende Vorlage halten, dürfen sich aber gerne an ihr orientieren:
Anschrift des Patienten
Anschrift der Krankenkasse
Ort, Datum
Betreff:
Widerspruch gegen den Bescheid vom 12.03.2024
Ihr Zeichen XXXXX (Aktenzeichen des Ablehnungsschreibens)
Versicherungsnehmer: Max Mustermann
Versichertennummer: XXXXX
Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr,
gegen Ihr Schreiben vom 12.03.204 mit dem Aktenzeichen XXXX, mir zugegangen am 14.03.2024, lege ich hiermit form- und fristgerecht Widerspruch ein. Bitte überdenken Sie Ihre Entscheidung abermals auf Basis der folgenden Begründung:
(Eine ausführliche Begründung wird an dieser Stelle eingefügt; Hinweise auf zusätzliche Dokumente sollten direkt in den Text eingebaut werden)
Alle entsprechenden Nachweise und Stellungnahmen der Ärzte sind meinem Widerspruchsschreiben beigefügt. Aufgrund dieser Argumente bitte ich Sie, Ihre Entscheidung zu revidieren und die von mir beantragte Leistung doch zu bewilligen.
Mit freundlichen Grüßen
Max Mustermann
Wenn Sie ein Schreiben ohne direkte Begründung einreichen möchten, können Sie dies wie folgt formulieren:
(Kopfzeile und Betreff wie im obigen Beispiel)
Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr,
gegen Ihren Bescheid vom 12.03.2024 mit dem Aktenzeichen XXXX, mir zugegangen am 14.03.2024, reiche ich hiermit form- und fristgerecht Widerspruch ein. Eine ausführliche Begründung inklusive unterstützender Dokumente reiche ich bis zum 30.03.2024 nach.
Bitte bestätigen Sie mir den Erhalt des Widerspruchschreibens schriftlich oder per E-Mail. Vielen Dank.
Mit freundlichen Grüßen
Max Mustermann
Rechtlicher Hinweis zu den Vorlagen: Bei dem kostenlosen Muster handelt es sich um ein unverbindliches Muster zu unserem kostenlosen Ratgeber. Für die Richtigkeit, Vollständigkeit und Aktualität der Vorlage wird keine Gewähr übernommen. Es ist nicht auszuschließen, dass die abrufbaren Muster nicht den zurzeit gültigen Gesetzen oder der aktuellen Rechtsprechung genügen. Die Nutzung erfolgt daher auf eigene Gefahr. Das unverbindliche Muster muss vor der Verwendung durch einen Rechtsanwalt überprüft und dem Einzelfall angepasst werden. Für individuelle Beratung wenden Sie sich an einen auf Krankenversicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwalt.
Krankenkasse reagiert nicht auf Widerspruch – was tun?
Grundsätzlich müssen Antwortschreiben auf den Widerspruch innerhalb weniger Monate rausgehen – doch was passiert, wenn die Krankenkasse gar nicht auf den Widerspruch reagiert? Dies kommt zwar nur in seltenen Fällen vor, wurde in der Vergangenheit aber immer wieder dokumentiert.
Beschwerde bei der Aufsichtsbehörde
Zunächst haben Patienten die Möglichkeit, sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde zu beschweren. Für alle überregionalen Krankenkassen ist das Bundesamt für Soziale Sicherung zuständig. Eine Beschwerde sollte hier schriftlich an das Bundesamt gerichtet werden.
Handelt es sich um eine regionale Krankenkasse, ist in der Regel das Gesundheitsministerium des jeweiligen Bundeslandes zuständig. Auch hier muss eine Beschwerde schriftlich erfolgen.
Fachanwalt.de-Tipp: Die jeweilige Aufsichtsbehörde prüft dann, ob sich die Krankenkasse im Rahmen ihrer Rechte und Pflichten bewegt oder nicht.
Die Aufsichtsbehörde kann jedoch letztlich keine Entscheidung über die Bewilligung der Leistung treffen. Sie ersetzt daher keinen Widerspruch und auch keine Klage über die Entscheidung. Allerdings ist eine Meldung an die entsprechende Aufsichtsbehörde sinnvoll, damit Informationen über Fehlverhalten der Krankenkassen gesammelt werden können. Eine Meldung kann außerdem dafür sorgen, dass die Krankenkasse zu einer Entscheidung gedrängt wird.
Die Untätigkeitsklage
Zusätzlich haben Patienten die Möglichkeit gemäß § 75 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) eine Untätigkeitsklage einzureichen. Mit dieser Klage wird die Krankenkasse zur Handlung gezwungen. Krankenkassen sind schließlich dazu verpflichtet, einen Widerspruch zu bearbeiten. Eine Untätigkeitsklage kann bereits nach drei Monaten eingereicht werden.
Zu beachten ist jedoch, dass eine solche Klage keine bestimmte Entscheidung einfordert. Eine erfolgreiche Untätigkeitsklage zwingt die Krankenkasse lediglich dazu, irgendeine Entscheidung zu treffen – diese muss also nicht zum Vorteil des Patienten erfolgen.
Fachanwalt.de-Tipp: In der Regel ist es daher empfehlenswerter, die Krankenkasse vor Klageeinreichung schriftlich oder telefonisch zu kontaktieren und nachzufragen.
Rechtsberatung durch einen Fachanwalt
Sollte es größere Schwierigkeiten mit der Krankenkasse geben, ist die anwaltliche Beratung stets eine gute Wahl. Ein Fachanwalt für Sozialrecht, der sich auf Krankenversicherungsrecht spezialisiert, kann den Einzelfall genau betrachten und rechtsicher Auskunft über die Rechte und Pflichten seines Mandanten geben. Er kann die Chancen eines erfolgreichen Gerichtsprozesses besser als der Laie einschätzen und vertritt die Interessen seines Mandanten vor Gericht.
In der Regel steigen die Erfolgschancen eines gerichtlichen Prozesses und eines Widerspruchverfahrens durch das Hinzuziehen eines Rechtsberaters. Das gilt sowohl für die Fälle, in denen die Krankenkasse untätig bleibt, als auch für die Fälle, in denen die Krankenkasse eine Entscheidung trifft, die den Interessen des Patienten widerspricht.
Symbolgrafik:© studio v-zwoelf - stock.adobe.com
